利用申請書・医療情報シート

利用申請書・医療情報シートについて

　利用申請書と医療情報シートは、消防署・分署、高齢介護課、障害福祉課、各支所・出張所にあるほか、下の表からも用紙のダウンロードができます。　

　配布対象者は、市内に住所があり、次の(1)(2)（3)に該当し、配布を希望する人

　　(1)　65歳以上の人　

　　(2)　障害のある人で、手帳の交付されている人

　　(3） その他

医療情報シートの更新について

　更新の時期は決まっていませんが、医療情報シートの内容が古いままになっていますと適切に使用できない場合があります。新たに医療機関を受診した、病名が変わった、また緊急連絡先を変更したときなどは、なるべく早く医療情報シートの更新を行いましょう。 

利用申請用紙・医療情報シートなどのダウンロード

 　印刷する際は、Ａ4用紙で白色かつ無地（感熱紙等の特殊紙を除く。）を使用してください。

用紙ダウンロード

種　　　　　　類	Word書式	PDF書式
緊急医療情報キット利用申請書	申請書[Wordファイル／36KB]	申請書 [PDFファイル／119KB]
医 療 情 報 シ ー ト	医療情報シート[Excelファイル／20KB]	医療情報シート [PDFファイル／898KB]
医療情報シート記入例		医療情報シート記入例 [PDFファイル／811KB]
パンフレット		パンフレット（表面） [PDFファイル／1.49MB] パンフレット（裏面） [PDFファイル／2.31MB]

緊急医療情報キットに関する問い合わせ　

●65歳以上の人　

　　消防本部警防課　      電話775-1312        Fax775-2230　　　

　　高　齢　介　護　課      電話775-5124        Fax776-8872　　

 ●障害のある人

　　障　害　福　祉　課      電話775-5122        Fax776-8872