国民健康保険高額療養費

　国民健康保険の被保険者が医療機関で支払った医療費の自己負担額が、下表の自己負担限度額を超える場合に、申請によりその超えた額が高額療養費として支給されます。
　高額療養費の支給に該当する人には診療を受けた月の3か月後の中旬を目安に、市から支給申請書を送付しています（診療内容の審査などの理由により遅れることがあります）。
　ただし、高額療養費の支給申請が簡素化済みである世帯は申請書が送付されず、自動振り込みとなります。
　申請方法は「高額療養費の申請方法」をご覧ください。
※所得の区分は、診療月が1月から7月は前々年の所得、8月から12月は前年の所得を基に判定します。
※「70歳未満の人」「70歳以上で、住民税非課税世帯と現役並みI・II区分の人」は下記のいずれかを行うことで、精算時に保険適用の医療費負担が高額療養費の自己負担限度額までとなります。
（70歳以上で現役並みIIIと一般区分の人は、限度額適用認定証の申請は不要です）

　・事前に限度額適用認定証の交付を受けて医療機関に提示する
　・マイナ保険証を利用し、医療機関を受診する
　・オンライン資格確認システムを導入している医療機関において、情報提供の同意をする

高額療養費の支給申請について

令和4年1月から、全世帯について高額療養費の支給申請方法が簡素化されます。
上尾市国民健康保に加入している世帯において、高額療養費に該当した場合、高額療養費の支給申請が初回のみで済むようになります。

詳細については以下のページをご覧ください
→高額療養費の申請方法が変わります

自己負担額の計算方法

・月ごと（1日から末日まで）の受診について計算します。
・病院・診療所ごとに計算します。ただし、同じ病院・診療所でも歯科は別計算です。また、外来・入院も別計算になります（院外処方せんによる調剤は合算）。
・入院時食事自己負担額、室料、差額ベッド代などの保険適用外のものは計算の対象になりません。
・以上の方法で計算した一部負担金が、同一世帯において複数ある場合、以下の方法で合算します。
(1)70歳未満の人は、1つの医療機関で、1か月単位で計算した自己負担額（3割負担分）が2万1,000円以上のものだけが合算対象になります。
(2)70歳以上の人は、計算した自己負担額（2割、3割）のすべてが合算対象になります。

70歳未満の人の自己負担限度額

所得区分		自己負担限度額	過去12か月で4回以上 高額療養費に該当した 人の4回目以降の自己負担額
基準総所得額 901万円超　※1	ア	252,600円＋(医療費総額－842,000円)×1％	140,100円
基準総所得額 600万円超901万円以下	イ	167,400円＋(医療費総額－558,000円)×1％	93,000円
基準総所得額 210万円超600万円以下	ウ	80,100円＋(医療費総額－267,000円)×1％	44,400円
基準総所得額 210万円以下	エ	57,600円	44,400円
住民税非課税世帯	オ	35,400円	24,600円

※1　国民健康保険被保険者のうち、住民税未申告の人がいる世帯に属する人は、所得区分「ア」として計算されます。

※　自己負担額の合計が、自己負担限度額を超えないと高額療養費の支給額は発生しません。

70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額

区分 ※1			負担割合	外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
現 役 並 み	課税所得690万円以上	III	3割	252,600円＋（総医療費（10割）－842,000円）×1% 過去12か月で、上の金額を4回以上超えた場合は、4回目以降は140,100円
	課税所得380万円以上	II	3割	167,400円＋（総医療費（10割）－558,000円）×1% 過去12か月で、上の金額を4回以上超えた場合は、4回目以降は93,000円
	課税所得145万円以上	I	3割	80,100円＋（総医療費（10割）－267,000円）×1% 過去12か月で、上の金額を4回以上超えた場合は、4回目以降は44,000円
一般			2割	18,000円 年間上限額144,000円 ※2	57,600円 過去12か月で、上の金額を 4回以上超えた場合は、 4回目以降は44,000円
低所得者II			2割	8,000円	24,600円
低所得者I			2割	8,000円	15,000円

 

※1　70歳以上の高額区分は次のとおりです。

区分	対象者
現役並み所得者	同一世帯内に70歳以上の国保加入者で、住民税課税所得が145万円以上の人がいる場合。ただし、申請により一般の区分が適用となる場合があります。
一般	現役並み所得者、低所得者II、低所得者I以外の場合。
低所得者II	同一世帯の世帯主と、国保被保険者の全員が住民税非課税の人で、低所得者I以外の場合。
低所得者I	同一世帯の世帯主と、国保被保険者の全員が住民税非課税の人で、その全員の所得が0円である場合。なお、この所得は、年金の所得控除額を80.67万円として計算し、給与所得のある方は、10万円を控除して計算した金額です。

　70歳以上の負担割合について詳しくはこちらです。→70歳から74歳の方の自己負担割合

※2　年間（8月から翌年7月まで）の上限額が144,000円になります。

＜75歳到達に伴う後期高齢者医療制度加入の特例＞
　月途中（2日から月末）での75歳到達により後期高齢者医療制度に加入する場合には、その月は高額療養費に該当しにくくなるため、自己負担限度額を半額として計算する特例が設けられています。また、扶養者が75歳到達することによりほかの健康保険から国民健康保険に加入する被扶養者の場合も同様です。

 

高額療養費の申請方法

　高額療養費の支給に該当する人には診療を受けた月の3か月後の中旬を目安に、市から支給申請書を郵送します（診療内容の審査などの理由により遅れることがあります）。その申請書に基づき高額療養費を申請してください。
　すでに高額療養費の申請が簡素化されている人は、申請書が郵送されず自動振り込みとなります。（→高額療養費の申請方法が変わります）　

申請に必要なもの

1. 来庁者の本人確認ができる書類　
   運転免許証、パスポート、マイナンバーカード（個人番号カード）、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書など、顔写真付きの書類
   ※上記書類をお持ちでない方は資格確認書、預金通帳など、官公署から発行された書類その他これに類する書類で、個人識別事項（氏名および生年月日、住所）の記載があるものを2点以上
2. 「世帯主」と「手続きが必要な人全員分」のマイナンバーが確認できる書類
3. 市役所から送られてきた支給申請書
   ※申請書に必要事項を記入の上、申請してください（申請書は切り離さずにお持ちください）。
4. .該当している月、医療機関の領収書原本（緑色の申請書が届いた場合は不要）
   ※保険診療外のもの（差額ベッド料など）や入院時の食事代は高額療養費の対象になりません。
5. 振込先（世帯主）の口座のわかる書類
   ※診療月の翌月1日から2年を過ぎると時効になります。

受付窓口
　市役所1階の保険年金課窓口
　※緑色の申請書が届いた場合は支所・出張所で受付できます。

公金受取口座の利用について

　令和5年1月から、振込口座に公金受取口座を利用できるようになりました。
　公金受取口座の利用をご希望の方は、申請書記載の「公金受取口座を利用する」にチェックをつけて申請してください。ただし、申請者（世帯主）以外の方が受領する場合は、公金受取口座をご利用できません。
　なお、すでに自動振り込みの対象となっている世帯で、公金受取口座をご希望される場合は届け出が必要になります。詳しくは保険年金課までお問い合わせください。

年間の高額療養費（外来年間合算）制度

　70歳以上の被保険者で基準日(7月31日)時点で所得区分が一般または低所得に該当する場合において、計算期間(前年8月1日から7月31日まで)のうち一般または低所得であった月の外来診療で支払った自己負担額(月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額)を合算し、144,000円を超えた場合は、その超える分を支給します。

　詳細については以下のページをご覧ください
　→年間の高額療養費（外来年間合算）

高額医療・高額介護合算療養費制度

　医療費が高額になった場合は高額療養費、介護（予防）サービス費が高額になった場合は高額介護（予防）サービス費によって、月間および年間の上限額（自己負担限度額）が設定されています。しかし、医療保険と介護保険の負担が長期間に渡って続いている世帯は、上限額に該当してもなお、重い負担が残ることがあります。こういった世帯に対し、例年8月1日から翌年7月31日までの間に支払った医療保険と介護保険の負担額を合わせ、年間の上限額（合算算定基準額）を超えた場合に、超えた部分の支給を行う「高額医療・高額介護合算療養費」の制度が設けられています。

　詳細については以下のページをご覧ください。
　→高額医療・高額介護合算療養費