ケアマネジャー・事業者関係申請書（各種申請書、過誤申立書）

申請書名

備考

問い合わせ先

1

介護認定情報提供申請書（介護老人福祉施設優先入所申込用） [PDFファイル／108KB]

・申請者の身分証をお持ちください。

・コピー代として資料1枚につき10円の費用がかかります。

・遠方で来ることが難しい場合には、申請書と身分証のコピー、返信用封筒(94円分の切手を貼付)を同封し、高齢介護課介護認定担当宛にご送付ください。

※複数カ所申し込む場合は、施設一カ所につき返信用封筒(94円分の切手を貼付)をご用意ください。

・申請書は裏面があるので、両面印刷でお願いします。

介護認定担当

048-775-5126

2

要介護認定情報提供申請書 [PDFファイル／145KB]

・申請者の身分証をお持ちください。

・コピー代として資料1枚につき10円の費用がかかります。

・遠方の事業所など来ることが難しい場合には、申請書と身分証のコピー、返信用封筒(94円分の切手を貼付)を同封し、高齢介護課介護認定担当宛にご送付ください。

※複数の申請書を提出される場合は、申請書一部につき返信用封筒(94円分の切手を貼付)をご用意ください。

・申請書は裏面があるので、両面印刷でお願いします。

3

住所地特例対象施設入所・退所連絡票

保険料担当

048-775-5127

4

軽度者に係る福祉用具貸与の確認依頼書 [Wordファイル／49KB]

・医師の所見を確認した上でサービス担当者会議を開催してください。

給付適正担当

048-775-6473

5

軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認方法について [PDFファイル／225KB]

6

・請求を行う月の前月月末（必着）までにご提出ください。（区変中等の場合には結果が出てからご提出ください。）

＜マイナポータルによる電子申請（外部サイトへリンク）＞

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出
※電子申請にはマイナンバーカードおよびマイナンバーカードに対応するICカードリーダまたはマイナンバーカード対応のスマートフォンやタブレットが必要になります。申請後、確認のためご連絡させていただく場合はあります。
※マイナポータルによる電子申請（ぴったりサービスとは）
※スムーズな手続きのため、ケアマネジャーや地域包括支援センターを通して申請していただくことを推奨しています。

7

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／111KB]

8

介護支援専門員の変更届出書
（廃止）

・同一事業所内での介護支援専門員変更の届出は提出不要です。

・担当事業所が変更になった場合には、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書をご提出ください。

申請書名

備考

問い合わせ先

1

介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／43KB]

介護給付費過誤申立書 [PDFファイル／51KB]

【通常過誤】

提出期限：毎月12日（必着）
提出書類：過誤申立書

【同月過誤】

提出期限：毎月25日（必着）
提出書類：過誤申立書・同月過誤処理依頼書（下記国保連合会URL）

http://www.saikokuhoren.or.jp/pages/10_12_01.html

※国保連合会にも同月過誤処理依頼書を提出する必要があります。

・上記の書類を郵送もしくは窓口でご提出ください。

・介護給付費と総合事業費は各様式に分けてご記入ください。

・件数が多い場合には、必ず事前に高齢介護課給付適正担当にご相談ください。

給付適正担当

048-775-6473

2

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [Excelファイル／43KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [PDFファイル／53KB] 

3

申立事由コード（介護給付費） [PDFファイル／155KB]

過誤申立書をご記入の際にご参照ください。

4

　申立事由コード（総合事業） [PDFファイル／46KB]