特定粉じん（石綿・アスベスト）排出等作業に関する届出様式

特定粉じん排出等作業実施届出書

手続説明

大気汚染防止法における特定建築材料（※参照）が使用されている建築物または工作物を、解体、改造または補修する建築工事の発注者または自主施工者は、作業開始日の14日前までに市に届出を行ってください。
※特定建築材料とは1、2のいずれかに該当するものです。
1、吹き付け石綿（石綿含有吹付け材〈石綿含有吹付けロックウールなど〉を含む）
2、石綿を含有する断熱材、保温材または耐火被覆材

主な添付書類

（1）特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要、配置図および付近の状況

（2）工事の概要を示した工程表で、特定粉じん排出等作業の工程を明示したもの

（3）特定粉じん排出等作業の対象となる建築物の部分の見取図（主要寸法、特定建築材料の使用箇所を記入）

（4）作業場の隔離状況および前室の設置状況を示す見取図（主要寸法、隔離された作業場の容量（立方メートル）、集じん・排気装置の設置場所、排気口の位置を記入）

（5）掲示板の設置状況を示す見取図（設置場所、記載内容を記入）

（6）参考事項

提出部数

正副2部

特定粉じん排出等作業実施届出書（大気汚染防止法） [Wordファイル／47KB]

建築物等の解体等工事における石綿飛散防止対策に係るリスクコミュニケーションに関する指針について

手続説明

工事の際には、「建築物等の解体等工事における石綿飛散防止対策に係るリスクコミュニケーションに関する指針」に基づいてリスクコミュニケ―ションを実施し、市に報告を行ってください。

提出部数

正副2部

様式は、建築物等の解体等工事を行う際の石綿の規制について（埼玉県大気環境課ホームページ）をご確認下さい。

特定粉じん排出等作業完了報告書

手続説明

特定粉じん排出等作業終了後、すみやかに市に報告を行ってください。

主な添付書類

（1）特定粉じん排出等作業自己点検表（隔離養生、除去中、除去後の工程ごとに点検を行う）

（2）除去状況がわかる写真

（3）周辺石綿濃度測定結果の写し（作業前、作業中、作業後等の測定結果）

（4）石綿の処理が完了したことがわかるマニフェスト伝票の写し

提出部数

正副2部

特定粉じん排出等作業完了報告書 [Wordファイル／42KB]

特定粉じん排出等作業自己点検表 [Excelファイル／69KB]